Anmeldung - Dr. med. Christoph Bultmann

Sehr geehrte Eltern,
liebe Patientinnen
und Patienten,

weiter unten finden Sie den Fragebogen zur Vorbereitung eines Untersuchungstermins vor.
Nach Eingang des Fragebogens rufen wir Sie zwecks Terminvereinbarung zurück. Zum Termin bringen Sie bitte die Versichertenkarte + evtl. vorliegende Befunde (Allergietest, Röntgen etc.) mit. Ein Überweisungsschein ist nur erforderlich, wenn die Untersuchung bei uns ausdrücklich von Ihrem Hausarzt/Kinderarzt gewünscht bzw. veranlasst wurde, sonst benötigen wir ihn nicht.
Sollten Sie unerwartet einen Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie uns dies bis spätestens 2 Werktage vor dem Termin mitzuteilen. Vorsorglich weisen wir Sie darauf hin, dass bei nicht rechtzeitig abgesagten bzw. nicht wahrgenommenen Terminen Sie mit einer Berechnung einer Ausfallgebühr laut GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) rechnen müssen.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Praxisteam

Fragebogen Lungensprechstunde / Allergiesprechstunde

Liebe Eltern! Zur Vorbereitung des Untersuchungstermins möchte ich Sie bitten, die folgenden Fragen zu beantworten. Wenn Sie sich einmal nicht sicher sind gehen Sie einfach im Fragebogen weiter. Bitte denken Sie auch daran, evtl. vorliegende Vorbefunde in Kopie mitzubringen, z.B. Allergietests (RAST oder PRICK), Röntgen, Schweißtest.

Name des Kindes
Vorname Nachname
Anschrift
Anschrift Ort PLZ
Geburtsdatum
Kinder- bzw. Hausarzt
Krankenversicherung
Telefon
Schildern Sie bitte die Beschwerden Ihres Kindes (z.B. Husten – trocken oder schleimig, Atemnot, Pfeifen, Giemen, Räuspern oder andere auffällige Atemgeräusche)
Wie häufig treten die Beschwerden auf?
Kennen Sie Auslöser für diese Beschwerden (z.B. Infekte, Kälte/Wärme, körperlicher Belastung - Sport)?
Gibt es eine tageszeitlich und/oder eine jahreszeitliche Häufung (z.B. mehr nachts oder tags – mehr im Winter oder im Frühjahr/Sommer)
Gibt es Beschwerden von Seiten der Nase oder der Augen bzw. Bindehäute (z.B. dauerverstopfte Nase, Niesen, Naselaufen, Augenrötungen, Augenjucken)
Gab es in den letzten 1-2 Jahren einen evtl. Kontakt zu Tuberkuloseerkrankten oder exotische Auslandsreisen (z.B. Afrika, Südostasien, Südamerika)
Sind bei Ihrem Kind Nahrungsmittelallergien bekannt (wenn ja welche)?
Bestand oder besteht bei Ihrem Kind eine Neurodermitis (atopisches Ekzem)
- Ja
- Nein
Wurden bei Ihrem Kind bereits folgende Untersuchungen durchgeführt (ggf. ankreuzen)?
- Schweißtest
- Allergietest auf der Haut (PRICK-Test)
- Allergietest im Blut (RAST-Test)
- Röntgen der Lunge
- Lungenfunktionsprüfung
Wenn ja, mit welchem Ergebnis?
Gibt es in Ihrem Wohnumfeld Schadstoffbelastungen oder Tierhaare (z.B. Schimmel, Feuchtigkeit, Rauch/Zigarettenrauch, Haustiere wie Katze/Hund/Kaninchen)?
Wurde bei Ihrem Kind bereits eine Dauertherapie begonnen (z.B. Inhalation von Viani, Flutide, Budiair, Junik, Symbicort)
Was nimmt Ihr Kind bereits an Medikamenten gegen seine Beschwerden ein?
Haben Sie eine alternativmedizinische Behandlung bei Ihrem Kind durchführen lassen (z.B. Homöopathie, Akupunktur, Bioresonanz, Eigenbluttherapie, Darmsanierung)?
Gibt es in der Familiengeschichte (Eltern, Großeltern und Geschwister Ihres Kindes) allergische oder verwandte Erkankungen (Asthma, Allergie, Heuschnupfen, Neurodermitis, Anaphylaxie)?
Wie geht Ihr Kind mit der Erkrankung um (ist es z.B. vermindert leistungsfähig, gereizt, Außenseiter in Kindergarten/Schule oder Sportverein)?
Was wünschen Sie im Zusammenhang mit dem Arzttermin bei uns für Ihr Kind konkret?
Einwilligung*
Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit, für die Zukunft, per E-Mail an info@kinderarzt-bultmann.de widerrufen.
Name
Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.

Dr. med. Christoph Bultmann
Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin

Praxis
Im Ärztehaus Oberricklingen
Wallensteinstraße 23 D
30459 Hannover

Kontakt
Tel.: (0511) 231771
Fax: (0511) 4732709
E-Mail: info@kinderarzt-bultmann.de

Sprechzeiten, Termine nach Vereinbarung
Mo: 08:00-13:00
Di, Do: 08:00-11:00 & 14:30-17.30
Mi: 08:00-12:00, Fr: 08:00-12:30

Weiteres
Impressum
Datenschutzerklärung